頭部外傷 急性理学療法
出題ケースが多い急性理学療法。しっかりと確認しておきましょう。
34歳男性。交通事故による頭部外傷で入院加療中。受傷後3日。呼吸状態は不安定。GCS（Glasgow Coma Scale）は10点。右上肢の動きは見られるが、左上下肢の筋緊張は亢進している。この時期の理学療法として適切なのはどれや。２つやで。
- 足関節底屈筋群の伸張を行なう
- 筋緊張抑制を目的に頭頸部屈曲運動を行なう
- ベッド上背臥位では両膝の下に常に枕を入れる
- 上半身を30°ギャッジアップさせる
- 立位保持訓練を進める
まず、ポイントは、頭部外傷患者の意識障害レベルの評価にはGCSがしばしば用いられます。GCSについては以前のエントリでも触れましたので、参考に
確認で、GCSは開眼反応、言語反応、運動反応の3項目で採点し、13～15点は軽度、9～12点は中等度、8点以下は重度とされている。なるほど、JCSの10点とは違い、GCSの10点は中等度の意識障害として扱われるわけですね。ここは抑えておくポイントです。
また、頭部外傷では筋緊張の亢進を早期から認めることが多く、拘縮の原因となる。上肢は屈筋、下肢では伸筋の筋緊張亢進が認められる。
以上のポイントを抑えて、選択肢を倒していきます。
1の足関節底屈筋群の伸張を行なう、では下肢は伸筋の筋緊張亢進が認められることが多いため、下肢は内反尖足になりやすいことから下腿三頭筋のストレッチが必要になります。また、上肢では屈曲方向への筋緊張亢進のため、伸展方向への可動域訓練が必要になります。ということでこれは適切。
2筋緊張抑制を目的に頭頸部屈曲運動を行なう、では筋緊張亢進を抑制することは必要であるが、頭頸部の極端な屈曲位、伸展位は避け、この時期に抑制のために頭頸部を操作すべきではない、ということで頭部は触れるな危険、と書いたら乱暴ですけど、筋緊張亢進の抑制は良いですが、頭頸部の操作はこの時期には不適切ということですね。ということで2は不適切。
3ベッド上背臥位では両膝の下に常に枕を入れる。では、膝の下に枕を入れることにより膝屈曲拘縮を助長し、足の内反尖足を促すことになるため避けるべきです。伸筋の筋緊張亢進が出現するので、常に屈曲位に保つと考えがちですが、こちらも膝屈曲拘縮が出ないように工夫することが大事ですね。何事もバランス良くです。よって不適切。
4の上半身を30°ギャッジアップさせる。では急性期では頭蓋内の静脈還流の促進、頭蓋内圧を下げることでギャッジアップさせる。角度は文献により異なるが、おおむね30°前後とされている。なるほど、急性期では、ギャッジアップさせることで頭蓋内の静脈還流の促進を期待し内圧を下げることがあるのですね。これは私も知らなかった。そして角度は30°前後ということを抑えておくべきですね。これは適切。
5の立位保持訓練を進めるでは、この時期では安静臥床状態であり、起座も許可されない場合が多いため、不適切。
GCSの点数がどういう状態を示しているのか、筋緊張亢進は上肢は屈曲、下肢は伸展が多いこと、それに対するアプローチを選択すること、しかし膝の屈曲拘縮には気を付けて常にタオルは挟まないこと、急性期の頭部外傷ではギャッジアップは有効であること、立位保持訓練はこの時期ではまだ早いこと。といったように、きちんと知って行いと解けない難問でございました。これを機に確認しておきましょう。
特発性側弯症の装具について
12歳の女子。特発性側弯症。頂椎は第6胸椎でcobb角は30°である。
治療用装具として適切なのはどれか。
- ボストン装具
- OMC型装具
- Knight型装具
- Williams型装具
- Milwaukee型装具
文章より、思春期型の特発性側弯症というのが分かります。原因が分からなく、発生する側弯症を特発性側弯症といい。学童期に脊柱が弯曲する病気を思春期特発性側弯症と言います。
では選択肢を絞っていきます
1,2のボストン型装具とOMC型装具はアンダーアーム型装具と呼ばれます。これは頂椎であるカーブが第7胸椎より下にある場合に用いられることが特徴であり、脇の下までに装具が収まるような形状をしていることからアンダーアーム型装具と呼ばれています。
まず、そのアンダーアームの形状により、本症例では頂椎は第6胸椎であるため上の方になることからアンダーアーム型では適応とはならない。よって1,2は不適切。
OMC型装具 ボストン装具
図をみてもイメージできる通り、アンダーアームであり第8胸椎～尾側にあるカーブが良い適応である。
画像出典元：
側わん症ってなに？ 患者様ページ＿義肢（義足・義手）装具の製造・販売 （株）洛北義肢
3のKnight型装具は2本の後方支柱、2本の側方支柱を有する腰仙椎装具であり、腰椎部の前後屈・側屈を制限する。主な目的は腰椎部の固定であり、腰椎不安定性に起因する腰椎疾患、椎体骨折の保存療法などに使用される。よって今回の症例には不適切である。
画像出典元：
4のWilliams型装具は2本の側方支柱、2本の斜側方支柱を有する腰仙椎装具であり、
腰椎部の側屈・後屈を制限するが、前屈は可能であるもの。腰部脊柱管狭窄症の治療に有効である。
画像出典元：
5のMilwaukee装具は、骨盤帯とネックリングを連結する前方1本と後方2本の支柱に構成されている。また、胸椎パッド、腰椎パッドなどの矯正パッドが変形パターンに応じて組み合わされ、矯正能を発揮する。そのため、すべてのカーブパターンに適応があり、特に第7胸椎よりも頭側に頂椎がある場合はアンダーアーム型では難しいので、このMiwaukee型が適応となる。
画像出典元
側わん症ってなに？ 患者様ページ＿義肢（義足・義手）装具の製造・販売 （株）洛北義肢
よって、答えは5である。
側弯の頂椎となっている部分から装具を選択すること、装具の適応となる疾患を抑えておくと回答できます。
th7よりも頭側の頂椎：Milwaukee型装具
Th8以下に頂椎：ボストン装具、OMC型装具、いわゆるアンダーアーム型装具
腰椎疾患、腰椎骨折：Knight型装具
腰部脊柱管狭窄症：Williams型装具
といった感じです。今回は写真を同時に載せておりますので、併せてイメージしておきましょう。
脊髄小脳変性症に対する理学療法について
脊髄小脳変性症とは、もう、本当に、簡単に言うと小脳性の運動失調を主体とする進行性疾患である。
これに対する理学療法で適切なのはどれか
- 裸足で足底感覚トレーニングを行なう
- 起居動作練習は素早く行なうように指導する
- 歩行自立期は座位バランス練習を中心に実施する
- 移動不能期は下肢の筋力増強訓練を中心に実施する
- 自宅の手すりは通常よりも低めに設置するように指導する
1は、足底からのフィードバックを増やすことで適切だと言える。裸足か薄い靴底の履物が適している。この状態で自動的に左右・前後・回旋・上下方向への重心移動を伴う活動を行う。
2は起立性低血圧を伴いやすいため、ゆっくり運動させるように指導する。よって不適切。
3は歩行自立期では、歩行や立位バランス機能維持を目的とするものを行なうため、座位バランスでは不適切。
4、移動不能期では二次的合併症の予防が重要となるため、座位バランス練習や呼吸理学療法、体幹筋力の維持、他動運動といった理学療法を行っていく。
5脊髄小脳変性症では、手すりは低めよりも高めの方が良い。しっかりと引きつけてつかめるため安定しやすい。したがって腰から胸の範囲とやや高めの方がよい。不適切。
答えは1。
駆け足の内容でしたが、脊髄小脳変性症では小脳性運動失調を思い出せば、回答できると思います。しっかりと抑えておきましょう。
糖尿病（Ⅱ型）の指導について DM
糖尿病についてです。糖尿病にもⅠ型とⅡ型があります。
それぞれを簡単に述べれば
Ⅰ型は膵臓のβ細胞というインスリンを作る細胞が破壊され、からだの中のインスリンの量が絶対的に足りなくなって起こる。子供のうちに始まることが多く、以前は小児糖尿病とか、インスリン依存型糖尿病と呼ばれていた。
Ⅱ型はインスリンの出る量が少なくなって起こるものと、肝臓や筋肉などの細胞がインスリン作用をあまり感じなくなる（インスリンの働きが悪い）ために、ブドウ糖がうまく取り入れられなくなって起こるものがある。食事や運動などの生活習慣が関係している場合が多い。わが国の糖尿病の95％以上はこのタイプ。
ものすごく分かりやすい説明。詳しくは以下のサイトで
要は、Ⅰ型が自己免疫性疾患などが原因によるもの。Ⅱ型が生活習慣によるもの。
糖尿病がどういうものか少しだけわかったところで、糖尿病の指導について
症例はインスリン療法中の2型糖尿病の62歳女性。発熱。下痢、嘔吐の症状により食事を摂れなくなったため入院。入院時の血糖は310mg/dL。尿ケトン体は陽性であった。
この時点で患者に対する指導内容で適切なのはどれや。
まず、糖尿病患者が発熱、下痢、嘔吐により食事が摂れない状態をシックデイと呼ぶ。これは、脱水が起こり、血糖コントロールが乱れ、炎症に伴うサイトカインからカテコールアミンや種々のサイトカインが刺激され、インスリン拮抗作用をもたらし糖代謝に影響を及ぼします。
したがって、この下痢や嘔吐、発熱で食事が摂れないシックデイの際には、高血糖や糖尿病ケトアシドーシスを回避するため特別な対応が必要。
まず、1,3では、脱水を防ぐために水分を十分に摂らせることがポイントになってくる。また、食欲のないときには消化の良いおかゆなどで炭水化物も確保させる。よって1は適切。3は不適切。
2：この時期は運動せずに安静と保温に努めるようにする。また、尿ケトン体が陽性の時期はインスリンが効いてない状態であるために、運動によってさらに血糖が増悪する可能性があるため、この時期に運動してはならない、よって不適切。
4ではインスリン治療中の場合は食事を取れなくても原則としてインスリンを中断してはいけない。不適切。
5：インスリン治療中では血糖が不安定になりやすく、著しい高血糖や低血糖を引き起こすことがあり、頻回な血糖の自己測定を行い、血糖変動モニタリングを実施する必要がある。適切である。
発熱、下痢、嘔吐により食事が摂れないシックデイとがポイントでした。文章を読み、嘔吐があったこと、食事が摂れていないことから、水分摂取させること、炭水化物をおかゆなどの消化の良いものでも食べさせることがまず大事になってくるのですね。
次に、尿ケトン体が陽性であるため、インスリンが効いてない状態であることを考え、運動を控えさせることがポイントとなる。逆に運動をさせたら増悪するということを抑えておこう。
そしてインスリン注射は食事が摂れなくても継続すること。これはもうこれで覚えておこう。
最後に、インスリン治療中は血糖値が変動するので、何回も自己測定することが大切であるということですね。
シックデイや運動は控えることを考えなければいけないことが難問でした。とても難しい問題でした。しっかりと抑えておきましょう。
Ⅱ型呼吸不全とは、その名を拘束性換気障害
Ⅰ型、Ⅱ型呼吸不全と聞かれてパッと思いつきますか。私は思いつきませんでした。
ということで以前のエントリで閉塞性、拘束性について述べましたが、今回は拘束性換気障害の運動療法といった内容です。
胸郭の変形や拘縮などに伴う胸郭拡張不全から肺胞低換気によるⅡ型呼吸不全。
つまり拘束性換気障害ですね。拘束性換気障害は吸えない病気です。肺はガチガチで弾性力が失われている状態です。％肺活量80％以下ですね。ここは基本です。
※閉塞性換気障害では、吐けない病気。肺は弾性力はある。一秒率は70％以下です。
今回の症例問題です。
82歳男性。肺結核後遺症によるⅡ型呼吸不全。50年前に施行した胸郭形成術により右肺はほぼ機能していない。右胸郭の可動性も乏しいが、痰の喀痰は可能。
％VCは41％、FEV1.0％は50％。安静時のSPO2は93％前後であるが。6分間歩行テスト終了時には83％まで低下した。優先度の高い理学療法はどれ。
1.体位排痰法
2腹式呼吸練習
3下肢筋力トレーニング
4インセンティブスパイロメトリー
5非侵襲的陽圧換気を利用した自転車エルゴメータートレーニング
1は文章より出てきているので、優先度は低い。不適切
2は胸郭形成術後の場合は、胸郭の変形や可動性の低下を伴っていることが多いため、特に胸郭へのアプローチが重要となる。Ⅱ型である拘束性換気障害の場合は、吸えないが、吐ける病気なので、腹式呼吸よりも、ガチガチに固まっている胸郭の可動性を上げる方が優先される。よって不適切。閉塞性の場合は吐けないので呼気時間を長くするために腹式呼吸は大切であると考えられる。
３の下肢筋力トレーニングは下肢筋力が低下するとADLの低下に繋がるため下肢筋力トレーニングは必ず行なう。優先度高い。適切である。
４：まずインセンティブスパイロメトリーとは、患者の吸気を視覚的、聴覚的にフィードバックする器具を使用して呼吸する方法である。自分の口にチューブ的なものを装着し、吐いたとき、吸うときにモニター画面のメーターがビヨビヨしていくように自分の呼吸が視覚的に表示されるのがそれ。
これの目的と効果は、手術後の抹消気道閉塞の予防、拡張不全の認められる肺胞の再拡張、無気肺の予防と改善などがある。つまり閉塞性換気障害（Ⅰ型）に使われるということ。よって、この目的と効果をみると本症例の患者には不適切である。違う。
5。非侵襲的陽圧換気を利用した自転車エルゴメータートレーニング
この文章だけやたら気合入ってるので読むのも意味もやる気も無くなってしまう感じですが、大事なことです。
以下、非侵襲的陽圧換気の説明
NPPV=気管切開／挿管のいらない人工呼吸
NPPV(非侵襲的陽圧換気療法)は，
マスクやマウスピースなど，非侵襲的なインターフェイスを使った人工呼吸です。
人工呼吸としての効果は，従来の人工呼吸と同じか，それ以上のことも。
急性呼吸不全から慢性呼吸不全まで，適応がますます拡大し，
すでに欧米での人工呼吸の主流はNPPVになっています。
すぐ始められて，すぐ止められて，事故抜管の心配もなく，
人工呼吸器関連肺炎のリスクが軽減。
一番のメリットは，患者さんのQOLの維持・向上ができること。
人工呼吸をしながら，食べることも，話すことも可能です。
なるほど、挿管をしない、換気を補助する人工呼吸器ということですね。非侵襲的陽圧換気の説明でえらい尺を使ってしまいましたが、これが分かってないとなかなか選択肢の否定ができないものです。その器具を使った自転車エルゴメータートレーニングはどうか、という問題です。
非侵襲的陽圧換気は、換気を補助することで肺胞換気量を増加させることができるため、運動時の換気を増やすことが出来ない拘束性換気障害（Ⅱ型）に対して有効である。
この患者は肺活量が著明に低下（くどいですが拘束性換気障害）しており、換気不足によるⅡ型呼吸不全を呈している。そのため運動時の低酸素血症はこれに起因していると考えられている。
自転車エルゴメータートレーニング時に非侵襲的陽圧換気装置により換気補助をすることで運動負荷量や運動継続時間の増加の効果が期待できる。よって適切。
答えは3と5。
まずⅡ型呼吸不全がなんなのか、文章読んでも分からないと選択肢の否定が難しいのと、閉塞性、拘束性での理学療法を分かっていないとそれぞれの選択肢を選べない。
あわせて確認しておきましょう。
後十字靭帯再建術後の理学療法について
後十字靭帯再建術後の理学療法では再建靭帯にストレスをかけないような筋力維持・向上プログラムを立てる必要があります。
基本的に、術直後～3週までは簡易装具による膝伸展位固定を行い、3～5週ではリハビリ以外は装具の固定を継続する。
後十字靭帯再建術3週での理学療法で正しいのは。という問題
1.股関節外転筋群のトレーニング
2.膝関節伸展筋群（大腿四頭筋）のトレーニング
3.膝関節屈筋群（ハムストリングス）の筋力トレーニング
4.固定自転車トレーニング
5.膝屈曲45°までの静的スクワット
まず、冒頭でも書いたとおり、後十字靭帯再建術後の理学療法では再建靭帯にストレスをかけないような筋力維持・向上プログラムを立てる必要があります。ここを頭に入れながら進めていきましょう
1の股関節外転筋群のトレーニングでは、この時期では股関節周囲筋や体幹の筋力強化を積極的に行なうことが必要である。そのためこれは正しい。
2の膝関節伸展筋群のトレーニングは、後十字靭帯と共同的な作用を持つ大腿四頭筋の筋力強化を積極的にしていく必要がある。これも正しい。
1,2とも脛骨後方偏位に注意しながら、タオルやセラバンドを使う。
3の膝屈筋群、ハムストリングスのトレーニングは、3週の時点では脛骨後方移動を制御しながら膝伸展位での等尺性収縮訓練に留めたほうが良いため、これは不適切。
ただし術後4－5週以降に膝屈曲0－45°の範囲で屈筋の筋力強化を行っていく。
4.固定自転車トレーニングは全荷重時期より取り入れていく。
荷重時期の目安はおよそ3週から1/3荷重を開始し、荷重は1週ごとに増やしていき、5週で全荷重とする。よって3週である症例では不適切
5.膝屈曲45°までの静的スクワットでは、術後5週から膝屈曲45°までの静的スクワットを開始していく。よって3週である症例では不適切。
以上の解説から正解は1,2でした。
解説をしていくと、最終的にどれも必要になるトレーニングである。
しかし、術後3週というのと、後十字靭帯の手術という要点から、選択肢を否定していく必要があります。
・術後～3週：簡易装具による膝伸展位固定
この時期は股関節周囲筋や体幹の筋力強化を積極的に行なう
・3週：1/3荷重を許可
後十字靭帯と共同的な作用を持つ大腿四頭筋（膝伸展筋力）の筋力強化を積極的に行なう。
・4週：荷重は1週ずつ増やしていくため1/2荷重を許可。
膝屈曲0～45°の範囲で屈筋の強化を行っていく。
・5週：全荷重、自転車エルゴメーターのトレーニングを行なう。
全荷重許可のため静的スクワットトレーニングも取り入れてく。
靭帯の作用する動きと、術後何週経っているかを把握していればこの時期に行なうトレーニングも絞れてくると思います。術後5週の時期に加重しないで外転筋群のトレーニングばかりしているといつまでも離床できなくなる、といった感じですね。
もちろん荷重時期は目安であり、実際は医者の指示により荷重時期が決まるものとなりますのであくまで国試向けの考え方ということで抑えておきましょう。
統合失調症について
これも確実に抑えておくべき内容です。
統合失調症とは①意欲、②感情。③思考、④自我意識、⑤知覚の5つの領域に関する異常である。ただし、一人の患者にすべてがみられるわけではない。
統合失調症の思考障害
一次妄想
・妄想気分：何となく不気味だ（理由なし）
・妄想知覚：黒猫が通ったから死ぬ、と確信する
・妄想着想：自分は世界を変える運命にある、と確信する
二次妄想
・被害妄想：食事に毒を盛られている
・誇大妄想：タレントと付き合っている
思考過程の異常
・連合弛緩
→個々のアイデアに論理的な結びつきがなくなって話の文脈にまとまりがない
・滅裂思考
→連合弛緩が進行して思考内容のまとまりが全くなくなった状態
・思考途絶
→思考が突然全く停止した状態をいう
統合失調症の思考体験様式の異常は「させられ思考」と総称される。つまり、「自分で考えているのに誰かに考えさせられている」と体験するものである。
・思考吹入：誰かに考えを吹きこまれている
・思考奪取：誰かに自分の考えを抜き取られる
統合失調症の自我障害
・思考伝播：自分の考えが他人に伝わってしまう
・思考察知：自分の考えが他人に見抜かれてしまう
・作為体験：自分の行動が誰かに操られている
・自生思考：ある考えが自分が考えたのではなく、勝手に浮かんでくると感じられる
統合失調症では意識は障害されません。知覚、感情、意欲、思考は障害されます。
予後が良いのは
男性＜女性
若者＜年寄り
陰性＜陽性
緩徐＜急性
発症からの治療期間 長＜短
陽性症状は薬物による反応が良いため予後は良いが、陰性症状は薬物反応が悪いため予後は悪い
統合失調症の特徴
・陽性症状
普段見られない症状が活発になる
幻覚、妄想、いらいらなど
精神運動性興奮
わざとらしい態度や行動など
・陰性症状
普段見られる心の動きがみられなくなる
何もすることがなくぼーっと過ごしている状態（無為）
他者との交流がない状態（自閉）
正常な感情変化が見られない（感情鈍麻）など
性差はない。
ずらずらと統合失調症について手元の資料を写経してみましたが、これだけでもかなり多くのことが書いてあります。頑張りましょう。
