筋ジストロフィー
筋ジストロフィーはデュシェンヌ型筋ジストロフィーが頻出です。これの基本を抑えておきましょう。
まず筋ジストロフィーとは、骨格筋の変性・壊死と筋力低下を主徴とする遺伝性の疾患の総称です。
その中のデュシェンヌ型筋ジストロフィーはX連鎖劣性遺伝で
①幼児期から始まる筋力低下
②動揺性歩行
③登攀性起立（ガワーズ徴候）
④腓腹筋などの仮性肥大
以上の４つを特徴とする最も頻度の高い筋ジストロフィーである。
まず基本問題から
48回37
デュシェンヌ型筋ジストロフィーで正しいのはどれか。2つ
- 関節拘縮は生じにくい
- 知覚障害はまれである
- 筋萎縮は遠位筋から始まる
- ガワーズ徴候が特徴である
- 5歳頃までに歩行不能になることが多い
1：下肢の筋、特にハムストリングス短縮による膝関節屈曲拘縮がみられる。よってバツ。
2：デュシェンヌ型筋ジストロフィーは筋原性疾患である。神経原性ではないので、知覚障害は生じない。
3：デュシェンヌ型筋ジストロフィーでは、筋萎縮は
下肢近位筋⇛上肢近位筋⇛上下肢の遠位筋へと進行していく。よって遠位筋からではないので不適切。
4ガワーズ徴候は特徴です。ガワーズ徴候は登攀性起立とも言われているやつです。これは、四肢近位筋の筋力低下が見られることから現れる徴候のことです。
５：歩行は10歳前後で歩行困難となることが多い。そのため、歩行が可能であるうちは歩行困難になる前に四つ這い移動の訓練をさせることがある。
他に特徴では、筋ジストロフィーでは下腿三頭筋の仮性肥大がおきます。筋萎縮ではなく、仮性肥大です。これは特徴ですので押さえときます。
また、下肢近位筋の筋力低下が現れることから、大殿筋と大腿四頭筋の筋力低下の代償として、腰椎前弯となり骨盤前傾姿勢となります。
また、尖足つま先立ち位となります。尖足になる理由は下腿三頭筋の短縮によって足関節は底屈位となるためです。尖足変形となることから、背屈制限がみられます。
次は本当に覚えておきましょう。
画像引用元：本日のご挨拶と第48回PTOT国家試験の解答解説｜「国試塾リハビリアカデミー」中島塾長のブログ
ざっくりと。
ステージ1～4までは独歩可能、5以降は歩行不可です
1は階段昇降可能
2は手すりを使った階段昇降可能
3は椅子からの起立可能
4は歩行なんとか可能
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5では四つ這い移動可能
6では四つ這い不可になり、いざり移動可能
7ではいざり移動不可になり、座位保持は可能
8では座位保持は不可となり、寝たきりとなる。
これは頻出です。イメージして印象付けて覚えて下さい。
全部で8段階あり、図の上段1-4は歩行可能、下段は5-8歩行不可！まず歩行可能かどうかをここのステージで判断します。
８は寝たきり、
5はよつばい
ここで問題
43回78
デュシェンヌ型筋ジストロフィーのステージ5に対する理学療法として適切なのはどれか。2つ。
- バネ付き長下肢装具による歩行
- 椅子からの立ち上がり動作
- 両手手すりで階段昇降
- 四つ這い移動
- 移乗動作
はい、まずステージ5ということで、歩行は不可です。そして、ステージ5では歩行不可だが四つ這い移動は出来る状態でしたね。まずはそこをしっかりと抑えておきましょう。
よって先ず4の四つ這い移動は適切となります。
次に2の椅子からの立ち上がり動作はステージ3の動きでしたよね。よって、これは理学療法として適切とはならない。バツ
3の両手手すりはステージ2で可能な動作となるのでこれも今回の症例では不適切。よってバツ。
5の移乗動作は、ステージ5では起立歩行が出来ないため、車椅子の練習が必要となるためこの段階での車椅子移乗動作は適切となります。おっけ
1の装具をつけての歩行では、歩行はステージ4までであり本来ならば不適切である。
という風に、ステージがなんであるかを分かっていないと解けない問題が多く出題されるので、しっかりと頭に入れておきましょう。
おさらいするとデュシェンヌ型筋ジストロフィーの機能障害度は8段階あり、1-4は歩行可能。5-8は不可。
1は階段昇降。2は手すりを使って昇降可能。3は椅子からの立ち上がりが可能。4はかろうじて歩行可能。
5は歩行不可で四つ這い可能。6は四つ這い不可でいざり移動が可能。7はいざり移動が不可になり座位保持が可能。8は座位保持不可で寝たきりの状態である。
画像引用元：本日のご挨拶と第48回PTOT国家試験の解答解説｜「国試塾リハビリアカデミー」中島塾長のブログ
画像を引用させて頂いたリンク先のサイトは非常に分かりやすく解説してあります。ぜひご覧になって下さい。
というわけで筋ジストロフィーはしっかりとおさえておきましょう。
ギランバレー症候群
ギランバレー症候群、これも神経筋疾患でとても頻出です。ざっくりといきます。
ギランバレー症候群とは、先行感染後の亜急性に発症する免疫障害で、神経根・末梢神経の脱髄が主要病態である。末梢の運動神経を主に障害します。
末梢神経の障害ですので、
下肢から軽度の痺れが初発します。
下肢遠位から上行する対称性の弛緩性麻痺（脱力）です。腱反射は低下します。
下肢遠位から筋力低下していくことを頭に入れておきましょう。
ここで国試。
45回33
ギランバレー症候群で正しいのは？2つ
- 筋力低下は体幹に初発する
- 急性期は廃用症候群を予防する
- 血清CK値を運動量の目安にする
- 回復期は過用性筋力低下に注意する
- 軸索変性型は予後は良好である
1の筋力低下は、末梢神経なので下肢遠位からです。体幹は中枢からからの筋力低下となるので、ここでは違う。
2は急性期では廃用症候群の予防と改善、代償運動動作の獲得を行います。この際には過度の筋使用による筋力低下に注意して行います。よってこれは正解。廃用予防は急性期において大事ですね
3は末梢神経の障害ですのでCKの値は必ずしも変化しません。
※CKは、「クレアチンキナーゼ」といいます。CKは本来筋肉の中にある酵素です。したがって、このCKの値が高いということは、筋肉の細胞がこわれたことを意味します。CKの値が高くなるものに、筋ジストロフィーというめずらしい病気があります。筋ジストロフィーは、筋肉が次第に変性、萎縮していく遺伝性の病気です。
ＣＫ−検査数値あれこれ−「ニュートンドクター」全国医療機関・病医院・歯科医院情報
4の回復期は過用性筋力低下に注意するは、そのとおりです。なので、運動療法では低負荷高頻度の筋持久力訓練を行います。
5は軸索変性を伴う軸索型の方が脱髄型よりも予後不良である。軸索変性型は予後不良！！印象付けましょう。脱髄の方が良いんです。
他にギランバレー症候群では脳神経麻痺として顔面神経麻痺、嚥下障害、構音障害を呈します。注意したいのは、眼球運動麻痺が起きますが、視力障害はありません。
しっかり復習しておきましょう。
脊髄完全麻痺者のADL
脊髄損傷の損傷レベルでADLがどのように影響するのか。よく出題されますね。ここで確認しておきましょう。
損傷レベル：C1～C3
主な動作筋：胸鎖乳突筋
運動機能：頭部の前屈・回転
移動：電動車椅子（下顎などを力源として操作）
自立度：人工呼吸、全面介助
損傷レベル：C4
主な動作筋：横隔膜、僧帽筋
運動機能：吸気、肩甲骨挙上
移動：電動車椅子（下顎などを力源として操作）←C1-3と同じ
自立度：全面介助だが環境を整えて部分介助
損傷レベル：C5
運動機能：肩関節屈曲・外転・伸展、肘関節屈曲、前腕回外
移動：車椅子駆動（平地）ハンドリムに工夫の余地あり
自立度：重度介助、自助具による食事動作、スリング使用により体位変換可能、上肢更衣の介助、下肢更衣の依存
C6
主な動作筋：大胸筋、橈側手根伸筋
運動機能：肩関節内転、手関節背屈
移動：車椅子駆動（実用的）
自立度：中等度介助、寝返り、上肢装具などを使って書字可能、上肢更衣は自立、下肢更衣の要介助
C7
主な動作筋：上腕三頭筋、橈側手根屈筋
運動機能：肘関節伸展、手関節背屈
移動：車椅子駆動、移乗動作可能（ベッド間車椅子間トイレ）、自動車運転可能
自立度：車椅子にてほとんどが自立、更衣は器具使用にて上肢下肢ともに自立の可能性あり
C8～Th1
主な動作筋：手指の屈筋群、手内在筋
運動機能：手指の屈曲、手の巧緻動作
移動：車椅子駆動、自動車運転
自立度：車椅子にて大部分の日常生活が自立
Th6
主な動作筋：上部肋間筋、上部背筋
運動機能：呼吸予備力増大
移動：骨盤帯付き長下肢装具、松葉杖にて歩行可能、実用的には車椅子
自立度：介助はほとんど不要
Th12
主な動作筋：腹筋、胸椎部背筋
運動機能：骨盤帯挙上
移動：長下肢装具、松葉杖にて歩行可能（階段昇降可能）
自立度：介助はほとんど不要
L4
主な動作筋：大腿四頭筋
運動機能：膝関節伸展
移動：短下肢装具、一本杖にて歩行可能
自立度：介助はほとんど不要
以上が主な脊髄損傷レベルとADLになります。
C5になると車椅子での移動が出来ます。その際にはハンドリムに工夫がいります。
また、上腕二頭筋が動作するので前腕の回外も可能となります。ここも併せて覚えておきましょう。
C6では肩関節内転、手関節背屈が運動機能として残存します。腱固定作用によるテノデーシスアクションはこの段階で行えます。よって上肢装具を使って書字が可能となります。寝返りも可能になることもポイントです。更衣も上肢は自立します。これも大きいですね。キャスター上げもここからです。
C7では上腕三頭筋と橈側手根屈筋が残存することで肘関節伸展、手関節掌屈が可能となります。よく残存レベルの問題で出題されてますので、C7は上腕三頭筋はしっかりと抑えておきましょう。また、このレベルでは移乗動作が可能となります。更衣は器具使用にて上下肢のとも自立の可能性があります。
C8では手指の屈筋群と手内在筋が残存するので、手指の屈曲が可能となり、巧緻動作が可能となります。
というわけで問題です。
37回66問
脊髄損傷（C6まで機能残存）に対する理学療法で適切ではないのはどれか
- 肘関節屈曲の抵抗運動
- 標準型車椅子の操作訓練
- 車椅子から床への移乗訓練
- 座位バランス訓練
- 呼吸訓練
ポイントは、C6までの機能残存では、上腕二頭筋、橈側手根伸筋などの筋力は残存しているが、上腕三頭筋の筋力は残存していないことです。
1では肘屈曲は上腕二頭筋が残存しているので、この運動は可能。適切です
2はC6残存ならば標準型車椅子を使用できます。これも正しい
3の車椅子から床への移乗訓練は、上腕三頭筋が残存していないため、肘伸展によるプッシュアップ動作が必要な車椅子から床への移乗動作は困難となります。よってこれは不適切。
4の座位バランス訓練は、上腕三頭筋が残存していなくても肩甲骨の内転固定と、肩関節軽度屈曲、外旋と前腕回外による肘関節伸展位、いわゆる肘ロックで座位保持は可能となるので、座位バランス訓練は正しい。
5の呼吸訓練は、頸髄損傷患者は肋間筋麻痺による胸郭の運動制限があるため、呼吸訓練を行う必要がある。
よって不適切は3になります。
座位バランスは肘伸展が出来ないと難しいと思いがちですが、C6では肘ロックをさせて座位保持が可能となるので、これはある意味引っ掛けの問題でしたね。
また、車椅子から床への移乗では肘伸展によるプッシュアップが必要なためこれはC6では難しい動作となります。
第40回70問
脊髄損傷の機能残存レベルと筋力増強訓練との組み合わせで適切ではないのはどれか。
- 第1腰髄節ー骨盤帯挙上
- 第2腰髄節ー股関節屈曲
- 第3腰髄節ー股関節外転
- 第4腰髄節ー膝関節伸展
- 第5腰髄節ー膝関節屈曲
上であれだけ書いといてこういう問題ですが、機能残存レベルでどの筋肉が残存しているかを分かってないと難しい問題です。
ポイントは脊髄損傷では機能残存レベルでそれぞれ支配神経を受ける筋の筋力増強訓練を行なうということです。残存していないのに筋力増強しても意味をなさないということですね。
1の骨盤帯挙上の主動作筋は腰方形筋であり、この髄節レベルはTh12～L3となります。筋力増強は適切となります。
2は股関節屈曲の主動作筋は腸腰筋であり、この髄節レベルはL2～L4となっております。これも適切です。
3は股関節外転筋の主動作筋は中殿筋であり、これの髄節レベルはL4～S1となっており、選択肢のL3は不適切で筋力増強訓練はなりません。これはバツ。
4は膝関節伸展は大腿四頭筋が主動作筋となるのでこれの髄節レベルはL2～4である。これは適切。
5膝関節屈曲の主動作筋はハムストリングスとなっており、これの髄節レベルはL4～S2です。これも大丈夫。
ということで、この問題は筋の支配している髄節レベルを分かっていないと解けない問題でした。
脊髄損傷では上記のADLだけでなく、支配している神経と主動作筋による筋の動きを把握すれば他の問題にも対応できることもあるので、広い分野をおさらいする感覚で進めていきましょう。例えば、前腕を回外に作用するのは実は上腕二頭筋もあるよ、といった具合です。
難しい問題ですが、確実に抑えて点を取りに行きましょう。
下肢装具 装具のチェックアウトについて
ある程度知識の差はあるとは言え、物理療法と装具学についてはみなまっさら状態からのスタートであるとよく言われております。
装具のチェックアウトはよく出る問題なのでこれも抑えておきましょう。というわけで問題。
下肢装具のチェックで正しいのはどれか
- 大腿上位半月は外側で大転子より5cm下にする
- 膝継手は前額面において内転筋結節と膝関節裂隙の中間点を通る
- 膝継手は矢状面において膝の前後径の中間点を通る
- 大腿下位半月と下腿半月は膝継手から等距離にある
- 下腿半月は腓骨頭から4～5cm下にする
正解は2,4です。
解説行きます
1：大腿上位半月は外側で大転子より5cmではなく、2～3cm下にする。
3：膝継手は矢状面において膝の前後径の中央と後方1/3との中点を通る。
5：下腿半月は腓骨頭から2～3cm下にする。
今回はかなり駆け足でしたが、装具は基本的なことから詰めていきたいと思います。
Modified Ashworth Scale（以下MAS）
MASは関節の可動範囲をおよそ1秒他動的に動かし、痙縮筋の筋緊張を0,1,1+,2,3,4で評定する順序尺度である。
0：筋緊張の亢進はない
1：可動域の終わりにわずかな抵抗がある
1+：可動域の1/2以下でわずかな抵抗がある
2：全可動域で抵抗があるが、容易に動かすことができる
3：他動運動が困難なほど抵抗がある
4：拘縮状態で屈曲・伸展が困難
と評定する。
ポイントはどの部分で抵抗があるかを抑えること。
1では終わりにわずかな抵抗、プラスだと1/2以下でわずかな抵抗
2では全可動域で抵抗
3は他動運動が困難
4拘縮状態
では問題にまいりましょう。
MASについて正しいものはどれか
- 比率尺度を用いた評価法である
- 自動運動と他動運動の比較を行う
- 筋緊張の亢進がみられなければ1とする
- 可動域の終わりにわずなか抵抗がみられれば2
- 可動域の1/2以下でわずかな抵抗がみられれば1+
1は比率尺度ではなく、順序尺度。
2はMASでは他動運動での評価を行なう。自動と他動の比較をみるのは関節可動域の評価などで行なう
3では筋緊張の亢進がみられなければ0です
4は可動域の終わりにわずかな抵抗なので1
5は可動域の1/2でわずかな抵抗なので1+です。
ということで駆け足でしたが答えは5です。
どこで抵抗があったかを把握すれば解答いけます。
基本的な理学療法評価ですのでしっかりと抑えておきましょう。
絞扼性神経障害 肘部管症候群
よく出るものです。しっかりとものにしておきましょう。
下図をみていただければ分かる通り、肘部管では尺骨神経が圧迫されやすく絞扼性神経障害を生じやすいものとなっております。
肘部管症候群の症状・原因・治療・リハビリ [骨・筋肉・関節の病気] All About
肘部管症候群の症状で正しいのはどれか。２つあるけえね。
- 母指内転筋障害
- 下垂手
- 手指の尺側偏位
- 涙滴徴候
- 鉤爪変形
1の母指内転筋障害は一発です。この筋肉は尺骨神経支配となるので、当然障害されれば母指内転筋障害が出現します。適切。
2の下垂手は橈骨神経麻痺で起こる。
わしゃ、かとう、まさる。。という語呂があります。これを紐解くと。
鷲手：尺骨神経麻痺
下垂手：橈骨神経麻痺
猿手：正中神経麻痺
となります。下垂手は橈骨神経麻痺で起こる症状ですので、肘部管症候群である尺骨神経麻痺では起こりません。
3手指の尺側偏位は、関節リウマチで特徴的な変形である。よって肘部管症候群とは違う。
4涙滴徴候とは、正中神経から分枝した前骨間神経麻痺でみられ、長母指屈筋と示指深指屈筋の麻痺により、母指と示指で正円をつくろうとしても涙痕状となるものである。オッケーのまるが作れずに雨の水滴みたいな長細い丸になるということですね。文章より、前骨間神経麻痺によるものであり不適切。
5尺骨神経麻痺で手内筋が萎縮し、特に環指・小指のMP関節、中手指骨関節が過伸展し、第1・2関節が変形した形になり、これを鉤爪変形という。
画像引用元：肘部管症候群
尺骨神経麻痺では以下の部位に萎縮や痺れが出現します。併せて確認しておきましょう。
画像引用元：肘部管症候群
今回の問題では、肘部管症候群がどの神経を障害しているかということと、その神経障害が何の症状を引き起こすのかということ、涙滴徴候がポイントになったと思います。
まとめると肘部管症候群は尺骨神経が圧迫される絞扼性神経障害を生じるものです。尺骨神経麻痺なので、母指内転筋が障害され、尺側の痺れや萎縮をイメージし、該当する症状（今回は鉤爪変形）を導き出せれば解ける問題だと思います。
肘部管症候群は尺骨神経なので、手指の尺側偏位はちょっと気になるけど、これがリウマチの症状ということを知っておけば引っかからずに選択肢を否定することが出来たのではと思います。ちなみに私はこれに引っかかりました。。
今回のエントリで画像を引用させて頂いたリンク先ではさらに詳しく肘部管症候群について書かれておりますので、参照してみてはいかがでしょうか。
集中力を高めるBGM
リハビリに関係ないエントリなのですが、集中力を高めることが出来るBGMがあるらしいので紹介。地味に私もこれを聞きながら勉強していたりしております。
作業用BGM 脳内の潜在能力を促進し、作業に集中できる音楽 - YouTube
理論はわかりませんが、どうやら脳内の潜在能力を促進しているそうな？
でも、雨の音を聞いていたりするとなにかと落ち着いたりすることもあるのも自分の体感としてあるわけで、環境音や音楽を聞くことで人間に何かしらの反応があるのは間違いないので、この動画の音楽も集中力を高める何かが働いているということなのでしょう（適当）
上の動画（音楽）は1時間くらいなので、ちょうど1時間たったら休憩みたいなメリハリをつけたやりかたも使えます。
とりあえず、POPSを聞きながらだと私は勉強できない体質なので、こういう風な科学的な作用を上手く使いながら同じ時間でも効率よく成果を上げていくようにしていくように工夫しております。
ということで今回は、横道にそれたエントリとなりました。
